HMO, PPO ou POS? Como determinar qual plano é ideal para você.
Você se depara com uma decisão sobre qual plano de saúde em grupo deve ser selecionado pelo seu empregador? Você pode ter a opção de selecionar qualquer um dos três planos de atendimento gerenciados - um HMO, PPO ou POS. Embora todos esses planos ofereçam cobertura abrangente de atendimento médico, cada um deles também apresenta fatores diferenciadores em cada um desses planos. Antes de tomar uma decisão sobre o seu plano de saúde, você vai querer se familiarizar com as ofertas de cada um.
O plano que você elege deve basear-se em suas necessidades individuais, perfis de saúde e considerações financeiras.
Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs)
Uma Organização de Gerenciamento de Saúde (Health Management Organization - HMO) é um sistema que fornece assistência médica abrangente em uma base pré-paga para voluntários inscritos em uma área geográfica específica. HMOs enfatizam cuidados preventivos e estilos de vida saudáveis.
Escolha de provedores profissionais
A HMO oferece cobertura por médicos assalariados e funcionários e / ou médicos contratados, hospitais e outros profissionais da área médica. Os membros (pacientes) são obrigados a obter atendimento de provedores que são afiliados ao plano de saúde. Muitos HMOs operam em uma área geográfica relativamente limitada, como uma área metropolitana. Se você precisar de tratamento fora da área de localização especificada do HMO, ele será fornecido apenas em caráter de emergência.
Fora dos custos de bolso
Os planos de saúde oferecem uma taxa mensal fixa, normalmente sem franquias ou cosseguro.
Em outros tipos de planos, um prêmio mensal é pago, mas todos os provedores são pagos conforme os serviços são fornecidos. A HMO paga os provedores diretamente e, em alguns casos, os provedores podem cobrar um pequeno co-pagamento por visitas ao consultório.
Controle de custo
Um plano de saúde enfatiza o cuidado preventivo e os médicos não têm incentivos para prescrever testes ou tratamentos "excessivos".
Em alguns casos, médicos e outros profissionais da área médica podem receber bônus se uma instalação de HMO operar com base em custo-benefício. Houve também uma ênfase na redução de custos através da realização de certos procedimentos em uma base ambulatorial vs. admitindo o paciente para um hospital.
Gatekeepers
Historicamente, os HMOs atribuíram a cada membro um "porteiro", que normalmente é um médico da atenção primária ou possivelmente um membro da equipe. Mais recentemente, alguns planos de saúde permitem que os membros contatem diretamente os especialistas da rede. Este porteiro coordena os cuidados do segurado e decide quando e se o segurado deve visitar um especialista, ser internado em um hospital, etc.
O PPACA exige que o assinante tenha permissão para selecionar seu gatekeeper.
Cuidados Preventivos
As HMOs enfatizam os cuidados preventivos que incluem tipicamente cobertura total para imunizações e exames médicos de rotina.
Processo de Reclamações
Todos os provedores de plano lidam diretamente com a HMO para pagamento quando realizam serviços contratados. Em muitas situações, o plano de saúde emprega o provedor, portanto, nenhum procedimento de solicitação é necessário. As HMOs pagam provedores terceirizados em uma variedade de métodos negociados.
Organizações Provedoras Preferenciais (PPOs)
Organizações provedoras preferenciais são semelhantes a um plano médico tradicional, exceto que um PPO contrata uma ampla gama de cuidados médicos "provedores preferenciais" para obter custos menores.
Os fornecedores geralmente são pagos com base em taxa por serviço. Cada estado regula os PPOs e as companhias de seguros possuem a maioria dos PPOs.
Escolha de provedores profissionais
A estrutura de benefícios de um PPO é muito semelhante a um plano médico tradicional tradicional. Existe uma rede de provedores preferenciais de médicos, hospitais, etc., mas os segurados têm a opção de sair da rede para receber atendimento. No entanto, se o segurado for para fora da rede, o segurado deve esperar despesas mais altas fora do bolso.
Requisitos de pré-certificação
Um PPO exigirá muitas vezes a aprovação do PPO antes do tratamento da hospitalização, procedimentos ambulatoriais, etc.
Fora dos custos de bolso
O segurado pagará novamente um prêmio mensal fixo como membro do PPO. Além disso, co-pagamentos, cosseguro e franquias são a norma.
Se o segurado for para um provedor fora da rede, o co-seguro e possivelmente o co-pagamento e as franquias serão mais altos do que para o tratamento dentro da lista aprovada de prestadores de serviços de saúde.
Cuidados Preventivos
Nos últimos anos, os OPP têm aumentado os serviços de atendimento preventivo, mas geralmente não são tão abrangentes quanto os planos de saúde.
Processo de Reclamações
Se os provedores de rede fornecerem serviços, os fornecedores farão as reclamações com o PPO. Se provedores
fora da rede, o segurado pode ser responsável pela apresentação da reclamação, embora o provedor possa obter autorização do segurado para registrar a reclamação diretamente.
Planos de ponto de serviço (POS)
Um Plano de Ponto de Serviço (POS) é um híbrido de um HMO e um PPO. O tipo mais comum de POS é um "HMO aberto", que permite que os membros da HMO saiam da rede de HMO e estejam sujeitos a uma porcentagem maior de cosseguro. O POS menos comum é um "gatekeeper PPO", que opera como um PPO, incluindo o uso de provedores que não são de rede por membros, mas um médico de atenção primária serve como um gatekeeper.
Escolha de provedores profissionais
Em qualquer tipo de plano de PDV, os segurados têm a opção de sair da rede para receber atendimento. No entanto, se o segurado for para fora da rede, o segurado deve esperar despesas mais altas fora do bolso. Um gatekeeper pode restringir o acesso a especialistas fora do plano.
Requisitos de pré-certificação
Um plano de PDV muitas vezes requer a aprovação do PPO antes do tratamento da hospitalização, procedimentos ambulatoriais, etc.
Custo para o Segurado
Como uma combinação de HMOs e PPOs, os provedores de POS também cobram um prêmio mensal para seus membros, bem como pequenos copayments quando visitam os médicos da rede. Franquias podem ser aplicadas, dependendo do plano específico. O co-seguro pode se aplicar a provedores fora da rede.
Cuidados Preventivos
É provável que o PDV inclua alguns serviços de atendimento preventivo, mas variará de acordo com o tipo de plano de PDV.
Processo de Reclamações
Se os provedores de rede fornecerem serviços, os fornecedores farão as reclamações com o PPO. Se os provedores estiverem fora da rede, o segurado pode ser responsável pela apresentação da reclamação, embora o provedor possa obter autorização do segurado para registrar a reclamação diretamente.
COBRA
Embora COBRA não se encaixe nos planos de saúde gerenciados, para aquelas pessoas que experimentam um “evento qualificativo”, COBRA, a Consolidated Omnibus Budget Conciliation Act de 1985 , permitirá que funcionários e dependentes especificados tenham a opção de continuar a mesma despesa médica do grupo. seguro, sem comprovação de segurabilidade, por até 36 meses.
Dependendo do evento de qualificação, a cobertura pode continuar de 18 a 36 meses. Tais eventos qualificados são:
- Rescisão do emprego, exceto por má conduta grave (18 meses).
- Redução nas horas de trabalho do empregado a tal ponto que ele ou ela não é mais elegível para cobertura.
- A perda de cobertura por um dependente por causa da saúde, divórcio, separação judicial ou elegibilidade do funcionário para o Medicare.
- A perda do status de dependência por filhos de funcionários (por exemplo, atingir o limite máximo de idade)
Se um evento de qualificação ocorreu, as seguintes pessoas são qualificadas como beneficiários elegíveis para continuação da cobertura do grupo:
- Um funcionário coberto
- Cônjuge de um empregado coberto
- Filhos dependentes de funcionários cobertos
- Os empregadores seguintes não são obrigados a fornecer cobertura continuada para seus funcionários:
- Empregadores com menos de 20 empregados
- Igrejas
- Empregadores do governo
Um funcionário elegível pode eleger a cobertura contínua sob COBRA durante o período de 60 dias imediatamente após a data posterior de duas datas:
- A data em que a cobertura da pessoa termina, ou
- A data em que o administrador do plano notificou um beneficiário qualificado do direito do beneficiário de continuar a cobertura
O administrador do plano é obrigado a notificar todos os beneficiários elegíveis dentro de 14 dias do conhecimento do evento de qualificação. O empregador tem 30 dias para notificar o administrador quando ocorrer um evento de qualificação. O período de eleição para COBRA começa nas datas do evento de qualificação e deve durar pelo menos 60 dias a partir do momento em que o beneficiário recebe a notificação do administrador.
Você está contemplando que tipo de cobertura médica de grupo eleger? Certifique-se de fazer sua lição de casa e entender o que está incluído em cada plano.
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