Custos de Cirurgia Plástica e Que Seguro Pode Cobrir

Quem paga os custos de cirurgia plástica, reconstrutiva e plástica?

O seguro de saúde paga pelo custo da cirurgia plástica?

Sua apólice de seguro de saúde pode pagar por cirurgia plástica dependendo dos termos e condições do seu plano de seguro de saúde se a cirurgia for considerada reconstrutiva e não cosmética.

De acordo com a Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, 13,5 bilhões de dólares foram gastos em cirurgia plástica nos EUA em 2015. Isso resulta em muito dinheiro em honorários médicos, então quem está pagando pelos custos da cirurgia plástica?

A resposta a esta questão depende de vários fatores.

Quando o seguro de saúde inclui cobertura para cirurgia plástica?

Quem paga pelos custos da cirurgia plástica depende da sua companhia de seguros e de como o procedimento que você precisa é definido. Para determinar se o procedimento será coberto, é importante descobrir se:

• a cirurgia é cosmética
• reconstrutivo
• ou essencial para o funcionamento do corpo ou para preservar sua qualidade de vida

As respostas a essas perguntas são parte do processo para determinar se serão abordadas.

Embora as apólices de seguro possam variar em relação ao que é considerado um procedimento coberto, existem algumas diretrizes que a maioria das seguradoras adota quando se trata de definições do que é considerado reconstrutivo ou necessário e do que é considerado cosmético.

Quais são as definições necessárias para entender se a cirurgia plástica é coberta ou não coberta pelo seguro de saúde?

A maioria das companhias de seguros segue as definições dadas pela AMA (American Medical Association) e pela Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos (ASPS), que afirmam:

• Cirurgia reconstrutiva refere-se a cirurgia realizada em estruturas anormais causadas por defeitos congênitos, anormalidades de desenvolvimento, trauma, infecção, tumores ou doença. Isso pode incluir cirurgia para melhorar a função ou para dar uma aparência normal.
• Cirurgia estética é a remodelação de estruturas normais no corpo para melhorar a auto-estima ou a aparência de um paciente.

Empresas de seguro de saúde podem avaliar o que é coberto por cirurgia plástica de forma diferente

As companhias de seguros são os intérpretes das definições acima. Por exemplo, o procedimento da circuncisão em meninos do sexo feminino: no passado, as companhias de seguros pagavam por esse procedimento, mas agora está se tornando mais comum que as companhias de seguro não paguem pelo procedimento porque ele é considerado cosmético.

O que é considerado cirurgia plástica cosmética é inteiramente da companhia de seguros que mantém sua política e pode mudar ao longo do tempo com base no tipo de seguro que você tem, pesquisa e necessidades do paciente, bem como a evolução de novos procedimentos e tratamentos médicos.

Lista de exemplos de custos de cirurgia plástica e procedimentos comuns que podem ser cobertos pelo seguro

Aqui está uma lista compilada com informações da ASPS sobre a cirurgia que sua companhia de seguros pode considerar:

• Cirurgia Abdominal: Se realizada para melhorar ou eliminar problemas de saúde, como dores nas costas, feridas, hérnia, erupções cutâneas ou ajudar a melhorar a capacidade de andar normalmente.
• Cirurgia de Mama: Se realizada para corrigir assimetria, reduzir mamas grandes causando problemas de saúde, reconstrução devido a perda, ausência congênita (nasceu com apenas um seio), ou reduzir grandes mamas masculinas.

• Cirurgia da Orelha: Se realizada para corrigir orelhas deformadas por nascimento, doença ou lesão.
• Cirurgia da Pálpebra: Se realizada para corrigir pálpebras caídas que estão causando problemas de visão ou corrigindo as pálpebras que são viradas de forma anormal.
• Cirurgia Facial: Se realizada para equilibrar a aparência se causada por paralisia, trate deformidades nos músculos faciais, cabeça ou pescoço.
• Cirurgia da mão: Se realizada para tratar a síndrome do túnel do carpo, contratura de Dupuytren, lesões nervosas, lesões no tendão, dedos fundidos ou outras deformidades.
• Cirurgia Nasal: Se realizada para corrigir deformidades resultantes de nascimento, doença ou problemas respiratórios.

Se você acha que pode se enquadrar em alguma dessas categorias, é importante conversar com seu médico. Seu médico pode confirmar se sua condição seria considerada reconstrutiva e pode ajudá-lo a contatar sua companhia de seguros.

Exemplos de cirurgias cosméticas que não devem ser cobertas pelo seguro de saúde

O número de procedimentos cosméticos realizados entre as mulheres aumentou mais de 538% e 325% para os homens desde 1997, de acordo com os dados estatísticos da ASPS 2015 . Faz sentido que as pessoas procurem receber uma indemnização do seu seguro de saúde por qualquer procedimento que o seu plano de benefícios de saúde possa cobrir.

Infelizmente, a cirurgia estética não é uma das coisas cobertas na maioria dos planos de saúde, devido ao fato de que é opcional e geralmente não é considerado necessário para manter a qualidade de vida ou o funcionamento do corpo. Aqui estão alguns exemplos de cirurgias que não são rotineiramente cobertas pelo seguro de saúde, embora possam ocorrer exceções devido a circunstâncias extraordinárias.

• Lipoaspiração
• Aumento de mama
• Cirurgia da pálpebra

Exemplo de Seguradoras de Saúde que Utilizam Avaliações Psiquiátricas para Qualificar Procedimentos de Cirurgia Plástica, Incluindo Cirurgia de Perda de Peso

Embora a lipoaspiração e a abdominoplastia sejam normalmente consideradas cosméticas, há circunstâncias excepcionais em que alguém considerado obeso mórbido e que fez avaliações psiquiátricas que mostram que o excesso de peso está afetando a qualidade de vida que estão levando, a seguradora pode considerar procedimentos médicos a ser coberto pelos benefícios do seguro de saúde. No entanto, isso geralmente só é feito após uma avaliação de longo prazo, e uma avaliação extensa, combinada com programas monitorados por médicos para primeiro tentar resolver o problema com programas de perda de peso não cirúrgicos e outros métodos. Cirurgia de perda de peso não é normalmente coberta e requer uma circunstância verdadeiramente excepcional.

Exemplos de cirurgia plástica não cosmética que podem ser cobertos pelo seguro de saúde

Por exemplo, se um procedimento de cirurgia plástica é necessário para preservar o funcionamento saudável do corpo, então não seria necessário como cosmético. Procedimentos após acidentes de carro , acidentes graves ou situações em que seu corpo precisa ser reparado para que você possa retomar a qualidade de vida e a função corporal provavelmente seria coberta pela sua seguradora de saúde se você tiver um plano abrangente.

Se um médico identificar um procedimento necessário para viver adequadamente, isso provavelmente não será considerado cosmético. No entanto, uma companhia de seguros pode exigir que soluções não cirúrgicas sejam esgotadas antes que o procedimento seja aprovado.

No entanto, tenha em mente que cada empresa de seguro de saúde tem suas próprias coberturas e pode restringir procedimentos ou excluí-los. Você deve primeiro descobrir se sua companhia de seguros de saúde cobre a cirurgia plástica não-cosmética. Isso deve sempre ser verificado antes de qualquer procedimento, para que você não incorra em custos inesperados.

Exemplo de um trabalho de nariz que pode ser coberto pelo seguro de saúde

Julie tem muitos problemas para respirar normalmente, ela não dorme bem e sua saúde geral é afetada. Ela descobre que ela tem um desvio de septo causando o problema. Se o médico mostrar que esta é uma cirurgia necessária e não cosmética, então o trabalho que ela tem no nariz após a correção do septo desviado pode ser submetido a uma cirurgia plástica coberta.

Exemplo de cirurgia de mama que pode ser coberta por um plano de seguro de saúde

Susan tem seios muito grandes que causam extremo desconforto e dificultam a participação em várias atividades físicas. Ela experimenta dores severas no ombro e nas costas e sua qualidade de vida é significativamente afetada pela situação. Depois que seu médico fez um exame completo para determinar a origem do problema, seu médico explicou que os problemas estavam sendo causados ​​pelo peso de seus seios e recomendou uma cirurgia de redução de mama.

Susan discutiu o assunto com sua companhia de seguros de saúde e foi obrigada a enviar vários formulários e informações adicionais de seu médico. Eles inicialmente recusaram a cobertura sugerindo que a fisioterapia, a quiropraxia ou os analgésicos poderiam resolver o problema.

Susan seguiu essas instruções por quase um ano, e apenas quando a fisioterapia e todos os métodos alternativos não resolveram o problema, ela pôde solicitar uma reconsideração.

Susan então completou uma nova série de formulários e informações de seu médico novamente. Depois de analisar as informações, sua companhia de seguros de saúde concordou que este não era um procedimento cosmético e recomendou a Susan que o procedimento seria coberto por seus benefícios.

Exemplo de Variação Entre Como as Seguradoras de Saúde Avaliam Cirurgia Plástica: Cuidado!

Poucos meses depois, a amiga de Susan passa por um diagnóstico semelhante, ela aplica o mesmo procedimento e é recusada, descobre que sua companhia de seguros não vê o procedimento como essencial, e assim acaba pagando o procedimento inteiramente bolso, que custa US $ 10.000. Ela ficou feliz por saber antecipadamente da sua seguradora de saúde que não se qualificaria para a cobertura de benefícios de saúde na cirurgia.

Como se certificar de que sua cirurgia plástica é coberta pelo seguro de saúde antes de agendar um procedimento

1. Entre em contato com o administrador do seu plano de saúde ou com a companhia de seguros diretamente e descubra qual cobertura você tem para procedimentos de cirurgia plástica
2. Obtenha uma estimativa precisa com previsão detalhada de custos para o procedimento de cirurgia plástica, para que você possa analisar isso de acordo com a cobertura de sua política
3. Descubra o que sua franquia seria em caso de cobertura
4. Descubra qual é o valor máximo a ser pago e se espera que você pague uma determinada porcentagem do procedimento
5. Descubra o que medicamentos relacionados, como analgésicos, seriam cobertos
6. Considere se a companhia de seguros pode pagar parte do seu procedimento, indo para a metade como benefícios médicos e você pode pagar o meio cosmético. Seu médico e especialistas podem ajudá-lo aqui.
7. Obter os detalhes por escrito de suas coberturas para que você não fique surpreso. Nunca assuma que algo está coberto, a menos que sua companhia de seguro de saúde o confirme.

Situações como esta fazem com que as coberturas incluídas em um plano de saúde sejam difíceis de definir. Sempre verifique com sua seguradora de saúde antes de fazer qualquer suposição. As linhas do que são cobertas ou não são obscuras em muitos casos e é difícil determinar o que é considerado necessário ou simplesmente cosmético. Em alguns casos, apenas partes das cirurgias podem ser cobertas, o que torna isso mais complicado. Esteja preparado antes de tentar registrar sua solicitação de seguro-saúde .