Como funcionam os co-pagamentos, franquias e outros fundamentos da apólice de seguro de saúde
Ajuda Noções básicas sobre o seu básico de apólice de seguro de saúde
Os termos e condições da apólice do seguro de saúde podem ser confusos, eis uma lista das principais palavras de seguro de saúde mais referenciadas com definições e exemplos, para que, da próxima vez, você se surpreender: "O que isso significa?" sobre um termo ou condição de seguro de saúde, você tem sua resposta aqui.
Lista de definições para termos de apólice de seguro de saúde
Abaixo está uma lista de termos de cobertura de seguro de saúde comum para ajudar todos a entender mais sobre o que seu plano de seguro de saúde tem a oferecer.
Ainda quer mais informações do que a nossa lista rápida aqui, você também pode clicar nos links para ver mais informações detalhadas sobre cada um dos termos.
Definição de co-seguro
Co-seguro é o custo compartilhado entre o segurado e a companhia de seguros para coberturas específicas de saúde. É uma porcentagem do pagamento após a franquia. O co-seguro é geralmente expresso como uma divisão, em que o segurado paga uma certa porcentagem e a seguradora paga o restante. A divisão de co-seguro mais comum é 80/20. Isso significa que a seguradora pagará 80% do procedimento e o segurado deverá pagar os outros 20%. A cláusula de co-seguro não deve ser confundida com a franquia que é a parte do seguro que o segurado pagará por si próprio antes que a seguradora comece a pagar os benefícios.
Exemplo de como funciona o co-seguro: Mary tem uma cláusula de co-seguro 80/20. Ela paga 20% do custo e a companhia de seguros reembolsará seus 80% do custo.
Como funciona o co-seguro com uma franquia?
Um exemplo de como o co-seguro funciona com a franquia seria o seguinte: Você toma o valor total do custo, menos a franquia. O valor que lhe resta é o valor ao qual a cláusula de co-seguro se aplicará. Assim, por exemplo, se você tiver uma conta médica de $ 1200 com uma franquia de $ 200 e uma cláusula de co-seguro 80/20, ela se apresentaria assim: Valor dos serviços médicos ($ 1200) menos a dedução ($ 200) = $ 1000 restantes.
Com base no co-seguro 80/20, você cobriria 20% (US $ 200) e o plano de benefícios de saúde da companhia de seguros cobriria 80% (US $ 800). No final do dia você pagou US $ 400 e seus benefícios de seguro de saúde pagam US $ 800 para cobrir o custo total de US $ 1200.
Definição de Coordenação de Benefícios
Coordenação de Benefícios é quando benefícios de seguro de saúde estão disponíveis para uma pessoa de diferentes fontes, o provedor de seguro de saúde irá rever as várias coberturas disponíveis e, em seguida, organizar os pagamentos em conformidade. Se houver apenas uma fonte de seguro de saúde, a coordenação de benefícios não se aplica, pois não há outro plano de saúde para "coordenar".
Exemplos de Coordenação de Benefícios
Exemplo 1: Coordenação de Benefícios e Limites Máximos Anuais
O plano de saúde de Mary paga até um limite anual de US $ 1000 para fisioterapia, enquanto o plano de seu marido Johnathan, que também inclui cobertura para Mary em seu plano de seguro de saúde, paga até US $ 500. Maria é coberta por um plano duplo. Nesse caso, a companhia de seguros de saúde coordenaria os benefícios para garantir que cada plano pagasse uma parte do serviço. Uma vez que um plano esteja esgotado e tenha atingido o limite anual, Mary ainda pode conseguir cobertura sob o plano de Johnathan.
Exemplo 2: Coordenação de Benefícios e Co-Seguro
A seguradora de saúde básica de Mary tem uma cláusula de co-seguro de 80/20 sobre benefícios odontológicos. Como ela tem um seguro duplo sob o plano de Johnathan, sua principal operadora pagará 80% do custo de seu seguro e, então, receberá os 20% restantes de seu provedor secundário de seguro de saúde (plano de Johnathan). Porque ela é coberta sob a panela dupla, devido à coordenação de benefícios entre os dois planos, ela acaba pagando nada fora do bolso.
Exemplo 3: Coordenação de Benefícios com Não-Duplicação de Benefícios
A seguradora de seguro de saúde primário de Mary tem o co-seguro 80/20, e sua seguradora secundária através do trabalho de Johnathan também tem uma cláusula de co-seguro 80/20. Depois que o plano de Mary paga 80%, a transportadora secundária não paga para pagar o saldo, porque só pagaria 80%.
Se a transportadora principal de Mary tivesse um co-seguro de 50/50 e o plano de Johnathan tivesse o co-seguro 80/20, então a coordenação de benefícios resultaria em um pagamento de 50% do plano de Mary, então a diferença restante do pagamento de 30% O seguro de saúde de Johnathan (ou o provedor de seguros secundário para os benefícios de saúde). O total de Mary chegaria sempre em 80% com a cláusula de não duplicação, e não há duplicação de benefícios.
Definição de co-pagamentos
O co-pagamento é um valor fixo que você é obrigado a pagar no momento de receber determinados serviços médicos. Sua apólice de seguro de saúde definirá quais tipos de serviços médicos exigem co-pagamentos. Os co-pagamentos geralmente não se aplicam a todos os serviços cobertos por um plano de assistência médica, motivo pelo qual você deve se familiarizar com as informações sobre sua apólice, para saber que tipos de custos você pagará integral ou parcialmente. Os co-pagamentos são mais comumente associados a consultas médicas e ao comprar medicamentos prescritos. Algumas pessoas pensam que o co-pagamento é o mesmo que uma franquia, mas a forma como o co-pagamento e o trabalho dedutível são diferentes.
Definição da Franquia no Seguro Saúde
A franquia refere-se à quantia de dinheiro que o segurado paga antes que os benefícios do seguro de saúde passem a cobrir os custos.
Exemplo de uma franquia no seguro de saúde
John tem uma dedução de $ 50 na parte de benefícios odontológicos de sua política. Sua conta é de US $ 475, quando ele envia a reclamação para a companhia de seguros, eles só o reembolsam US $ 425, porque ele é responsável pelos primeiros US $ 50 do custo. Um mês depois, ele tem outro encontro com o dentista. Custa-lhe mais US $ 475. No entanto, porque ele já pagou a dedução anual, eles o reembolsam por todo o valor de US $ 475. Este exemplo não leva em consideração o co-seguro, uma vez que se destina a demonstrar apenas a parte dedutível. Assim que a franquia for paga, ela não será aplicável novamente até o novo prazo da apólice.
Franquias não se aplicam a todas as coberturas em uma apólice de seguro de saúde da mesma forma e podem variar entre coberturas na mesma apólice. Por exemplo, uma pessoa pode ter uma franquia zero em visão, mas uma dedução de US $ 50 em odontológico, e não dedutível em medicação. A franquia é geralmente indicada como uma quantia anual, portanto, quando a apólice for renovada, a franquia estará em vigor novamente. Alguns serviços, como consultas médicas, podem estar disponíveis sem atender primeiro à dedução. Geralmente, existem montantes dedutíveis individuais separados e totais dedutíveis da família.
Definição de cobertura dupla
Cobertura dupla é quando você está coberto por dois planos de seguro de saúde ou planos de seguro de saúde estendida como dental, por exemplo. Uma pessoa pode estar coberta por dois planos de seguro de saúde, mas normalmente será apenas o principal inscrito para um deles. O principal inscrito é o principal segurado na apólice. A transportadora principal é a seguradora de saúde que garante você como um dos principais inscritos. A distinção de quem é o provedor principal torna-se importante para a coordenação de benefícios porque, sob a coordenação de benefícios, a transportadora principal terá a obrigação primária de custos. Se uma pessoa é o principal inscrito em mais de um plano de benefícios, então as regras sob a coordenação de benefícios se aplicariam para descobrir a ordem em que cada seguradora pagaria. Veja também: Coordenação de Benefícios para um exemplo.
Vantagem da dupla cobertura
Como mostrado no exemplo 3 acima, se uma pessoa está coberta por dois planos de seguro de saúde, ela pode ganhar, porque quando a transportadora principal deixa de pagar, por exemplo, com uma cláusula de co-seguro, a transportadora secundária pode entrar e pagar a diferença. Isso pode deixar o inscrito sem nada a pagar, o que é uma enorme vantagem.
Definição de Exclusões
As exclusões são as coisas que a apólice de seguro não cobre.
Definição do Período de Carência
Um Período de Carência do Seguro de Saúde é a quantidade de tempo que uma companhia de seguros dará ao segurado para pagar o prêmio do seguro de saúde após a data de vencimento antes que a cobertura do seguro seja cancelada ou considerada nula e sem efeito. Cada apólice de seguro de saúde é diferente, certifique-se e verifique os termos do contrato. Cuidado, a companhia de seguros pode optar por reter os pagamentos de sinistros dentro do período de carência até que o prêmio seja pago.
Período de Carência ObamaCare
De acordo com a AMA, sob Obamacare ou Affordable Healthcare Act (ACA) pessoas que recebem créditos de saúde premium e não pagam seus prêmios de seguro de saúde na íntegra entrarão em um período de carência de 90 dias, desde que tenham pago pelo menos um mês de sua política. Se eles não pagarem seus prêmios na íntegra durante o período de carência de 90 dias, sua cobertura poderá ser cancelada até o último dia do primeiro mês do período de carência. Se eles tiverem uma reivindicação no segundo ou terceiro mês, antes que o período de carência termine antes de terem pago, o seguro de saúde poderá reter o pagamento da reivindicação até que o pagamento seja feito integralmente e só pague a reivindicação quando o pagamento integral for recebido. dentro do período de carência. No entanto, o pagamento deve ser feito antes do final do período de carência ou a reivindicação pode ser negada.
Definição do máximo da vida útil
Esta é a maior quantidade de dinheiro que a apólice de seguro de saúde pagará por toda a vida. Preste atenção aos valores máximos de vida individual e máximos da vida familiar, pois eles podem ser diferentes.
Definição de Out-of-Pocket
Fora do bolso refere-se ao custo pessoal do segurado. Uma despesa extra pode se referir ao quanto o co-pagamento, cosseguro ou dedutível é. Além disso, quando se usa o termo “ out-of-pocket” anual, refere-se ao valor que o segurado teria que pagar por todo o ano fora de seu bolso, excluindo os prêmios.
Definição de condições pré-existentes
Uma condição pré-existente é uma condição médica que o segurado tinha antes do início da apólice de seguro. Alguns planos cobrirão condições pré-existentes, enquanto outros podem excluí-los completamente. Condições pré-existentes podem, por vezes, estar sujeitas a um período de espera antes de serem cobertas, outras vezes são excluídas completamente.
Definição do Período de Espera
Este é o tempo que você teria que esperar até que certas coberturas de seguro de saúde estejam disponíveis.