Qual é o buraco Donut na cobertura de prescrição de drogas?
O Donut Hole é a lacuna de cobertura nos planos de medicamentos sujeitos a receita médica do Medicare Plan D, onde você tem cobertura limitada e paga mais do seu próprio bolso pelos seus medicamentos prescritos até atingir o limite da diferença.
Uma vez que você e seu plano gastaram US $ 3.700 em medicamentos cobertos; Definido como o total adicionado em conjunto do que seu plano pagou, seu dedutível e co-paga, então você cai no que é conhecido como buraco de donut ou lacuna de cobertura.
O montante é de 3700 dólares em 2017, em comparação com 2830 dólares em 2010 antes da reforma da saúde. O valor muda de ano para ano.
Exemplo de limites de cobertura e limites para o buraco de rosca
| Cobertura | 2018 | 2017 | 2016 | 2015 | 2014 | 2010 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Dedutível | US $ 405 | US $ 400 | US $ 360 | US $ 320 | US $ 310 | US $ 310 |
| Limite quando você alcança o valor do furo de rosquinha | US $ 3.750 | US $ 3.700 | US $ 3.310 | US $ 2.960 | US $ 2.850 | US $ 2.830 |
| Limite onde você está fora do buraco do Donut e em uma cobertura catastrófica | US $ 5.000 | US $ 4.950 | US $ 4.850 | US $ 4.700 | US $ 4.550 | US $ 4.550 |
> * Dados da tabela adaptada do Q1 Group LLC " 2018-2006 Parâmetros do Plano Modelo de Benefícios Padrão da Medicare Parte D", que fornece uma folha de dados totalmente detalhada até 2006.
A Lei da Reforma dos Serviços de Saúde de 2010 forneceu uma legislação que está ajudando a reduzir os custos aumentando o limite onde a lacuna de cobertura começa e diminuindo o valor pago enquanto no Furo de Rosquinha.
Por exemplo, em 2016, você pagou 45 por cento para genéricos e 58 por cento para medicamentos cobertos por marca, até 2020 será reduzido para 25 por cento.
Atualmente, como você verá nos exemplos abaixo, em 2017, o custo é de 40% para o nome da marca e 51% para o genérico.
Como o furo do Donut trabalha na cobertura da parte D do Medicare?
Cobertura de parte D do Medicare funciona fornecendo cobertura para você até um limite especificado. Funciona em três etapas.
- Primeiro, você paga 100% do seu bolso até chegar ao seu plano dedutível.
- Então, uma vez que você pagou suas receitas até a franquia em sua apólice, você paga uma certa porcentagem de seus custos com medicamentos prescritos cobertos, e o Medicare paga o restante.
- Uma vez que o montante total dos custos com medicamentos prescritos chega a US $ 3.700, você está na lacuna de cobertura do Doughnut Hole . Se você e sua cobertura de plano nunca atingirem os custos de US $ 3.700, você não atingirá o Doughnut Hole.
- Se você bater o Donut Hole, então você se torna responsável por maiores porcentagens de seus custos com medicamentos prescritos até atingir o limite máximo de gastos com o bolso. Em 2017, o limite é de US $ 4.950 em custos com medicamentos prescritos. Uma vez atingido esse limite, você sai do Donut Hole e entra em Cobertura Catastrófica, que explicamos abaixo. Mas antes de chegarmos lá, vamos discutir como obter descontos, como o prêmio funciona e quais são os valores que levam ao limite.
Você continua pagando seu prêmio quando na lacuna de cobertura?
Sim, você deve pagar seu prêmio mesmo quando você alcança a lacuna de cobertura. O prêmio é pago durante todo o período de cobertura. Estar no Donut Hole não significa que você não está coberto, isso significa que você atingiu o limite em seu contrato de seguro que agora exige que você pague até atingir o limite de US $ 4.950.
Você deve pagar seus prêmios mensais durante todo o período ou ano de cobertura. O prêmio que você paga não conta como parte do limite out-of-pocket.
Que quantidades contam no buraco de donut ou na lacuna de cobertura?
De acordo com o Medicare.gov, os itens a seguir contam para preencher a lacuna de cobertura:
- Dedutível
- Coinsurance
- Co-pagamentos
- Descontos que você recebe em medicamentos de marca
- A quantia que você paga de bolso na lacuna de cobertura para medicamentos cobertos.
- Os pagamentos pelos seus medicamentos feitos em seu nome por terceiros, como um amigo, membro da família ou grupo de caridade, por exemplo.
O seguinte não conta:
- os prêmios que você paga pela sua cobertura
- montantes que você paga do bolso por drogas que não são cobertas
- compras não aprovadas de medicamentos fora da sua rede de cobertura
- o valor de medicamentos gratuitos, como aqueles recebidos gratuitamente de seu médico como amostras
- os custos de medicamentos comprados de países estrangeiros também podem ser excluídos
A cobertura é diferente para medicamentos de marca e medicamentos genéricos?
É importante notar que as diferenças entre o modo como as prescrições para medicamentos genéricos e de marca diferem e contribuem para que as despesas recorrentes requeiram uma cobertura catastrófica.
Exemplos de marcas versus custos genéricos de medicamentos no intervalo de cobertura do furo de rosca
- Jeff vai para o plano aprovado farmácia de rede para preencher uma receita e recebe um medicamento genérico coberto, enquanto ele está na lacuna de cobertura. O custo do medicamento é de US $ 50 e a taxa de farmácia é de US $ 2. Ele deve pagar 51% dos US $ 52, o que equivale a US $ 26,52. Este montante contará para o seu desembolso e contribuirá para o montante a ser contado para ajudá-lo a sair da lacuna de cobertura.
- Jane vai a um plano de farmácia de rede aprovada para preencher uma receita de um medicamento de marca coberto. Ela já atingiu a lacuna de cobertura em seu plano. O medicamento custa US $ 50 e a taxa de farmácia é de US $ 2. Jane tem que pagar 40% do custo porque ela está na lacuna de cobertura e essa é a quantia para medicamentos de marca. Quarenta por cento dos US $ 52 é US $ 20,80. O fabricante também pagou parte do custo através de um pagamento com desconto. Por exemplo, se o valor do desconto fosse de US $ 30, mesmo que Jane pagasse apenas US $ 20,80 pelo medicamento, o valor real pago pelo medicamento por ela e o fabricante seria US $ 20,80. além de US $ 30, então US $ 50,80 contarão para gastos fora do bolso e contribuirão para o valor que está sendo calculado para ajudá-la a sair da lacuna de cobertura.
Dica importante: Certifique-se sempre de que a farmácia escolhida pertence à sua rede de assistência médica aprovada ou você pode não estar coberto.
Obtendo descontos em medicação no furo de rosca
Obter descontos em medicamentos de marca é muito importante para ajudá-lo a sair do buraco de donuts e economizar dinheiro mais rápido. Contribuições do fabricante através de "descontos" em medicamentos de marca contam para os montantes a serem adicionados para "tirar você do furo de rosca". Vale a pena certificar-se de que você está recebendo descontos que você tem direito a medicamentos de marca, como você pode ver nos exemplos que usamos acima.
Você pode encontrar informações sobre descontos na sua Explicação de Benefícios Mensal. Se você não tem um desconto no seu plano ou não consegue descobrir, você pode pedir um ou saber mais entrando em contato com o seu plano. Se você acha que deve ter um desconto, mas seu plano diz que você não tem direito a um, tem a opção de apresentar um recurso.
Por que comprar cobertura do plano D é importante para economizar dinheiro
A cada ano, as seguradoras revisam as taxas, além disso, sua própria situação pode mudar de ano para ano. Muitas pessoas assumem porque conseguiram o melhor preço em um ano, ainda estão recebendo o melhor plano de saúde possível na renovação. Isso pode não ser o caso. À medida que as seguradoras revisam os prêmios, você pode pagar mais do que deveria pagar e, se estiver preocupado com o dinheiro que pode perder quando atingir a lacuna de cobertura do Doughnut Hole, também deve analisar a possibilidade de rever todas as suas opções. . Fazer compras pode economizar centenas de dólares, vale a pena. Aqui está um excelente recurso para ajudá-lo a comparar os preços do Medicare Plan D online.
Como você pode economizar dinheiro com os custos dos medicamentos prescritos?
- Ao perguntar ao seu médico se existem medicamentos menos dispendiosos ou encontrar alternativas genéricas aos medicamentos de marca, que podem ser menos dispendiosos antes de estar na lacuna de cobertura , atrasará a rapidez com que você alcança a lacuna de cobertura e economizará dinheiro.
- Certifique-se sempre de que qualquer droga que lhe seja receitada esteja coberta pelo seu plano.
Em nosso artigo sobre Poupar Dinheiro em Planos de Seguro de Saúde , oferecemos várias dicas para economizar dinheiro em planos de saúde e medicamentos prescritos. Caitlin Donovan, diretora de Relações Públicas e Relações Públicas da National Patient Advocate Foundation, recomendou comprar seu seguro de saúde e explorar todas as suas opções. Ela ofereceu essa dica para ajudar a economizar em planos de medicamentos controlados:
"Verifique diferentes farmácias para ver quem oferece o melhor preço para a sua receita. Se você cair abaixo de um certo nível de renda, o fabricante pode ter um programa para você ajudá-lo a acessar a medicação."
Você pode evitar a lacuna de cobertura no Medicare Parte D?
Nem todo o Medicare Parte D vai atingir o Donut Hole, pessoas que se qualificam para programas de ajuda extra podem não ter que pagar no Donut Hole. "Ajuda extra total" ou "ajuda adicional parcial" pode ajudar as pessoas a economizar dinheiro, especialmente quando estão em faixas de baixa renda. Você pode ler mais sobre isso no site do governo aqui: Ajuda Extra do Medicare para a Parte D
O que é cobertura catastrófica?
A cobertura catastrófica é a fase da cobertura do Medicare Parte D - Plano de Prescrição de Medicamentos, uma vez que você tenha atingido o limiar do Donut Hole. Seu extrato mensal irá acompanhar quanto você pagou para cobrir a lacuna de cobertura. Então, quando você atingir seu limite e estiver em Cobertura Catastrófica, seu plano começará a contribuir mais. Dependendo se você está usando medicamentos genéricos ou de marca, por exemplo, você pode estar olhando para pagar tão pouco quanto 5 por cento fora do bolso, em comparação com os exemplos acima, onde você está pagando 40 por cento ou 51 por cento dos custos quando você está no Donut Hole. Seu plano pagará 95% quando você estiver em uma cobertura catastrófica. Verifique os detalhes da cobertura catastrófica do seu plano em seu plano específico e situação de cobertura.
Poupar dinheiro ao se inscrever no Medicare Cobertura do Plano de Medicamentos Parte D
É importante se inscrever na cobertura do Medicare Parte D ao mesmo tempo em que você se inscreve na Parte B. Isso ajudará você a evitar uma penalidade. Se você se inscrever atrasado ou perder o período de inscrição, pagará prêmios adicionais como parte da penalidade da Parte D.
E se você não quiser pagar a penalidade? A penalidade da parte D pode ser renunciada ou removida?
Se você é obrigado a pagar uma multa em sua cobertura do Medicare Parte D, você será informado sobre isso e a penalidade se torna parte dos prêmios. Você terá que pagá-lo se quiser participar do plano. No entanto, se você achar que não deve pagar a penalidade, terá a opção de solicitar que a penalidade seja reconsiderada. O contratante do Medicare então analisará sua decisão com as razões e as informações de suporte fornecidas por você sobre o motivo pelo qual você não deve pagar a multa e receberá uma decisão de reconsideração. A reconsideração não é uma decisão imediata, levará tempo. Uma vez tomada a decisão, você receberá um aviso avisando sobre a decisão. Você ainda terá que pagar a penalidade enquanto espera que a decisão seja tomada.
Medicare Parte D Reconsideração de Penalidade
Se a decisão após a reconsideração for mantida, e a penalidade não for removida, você terá que pagar a penalidade como parte do seu prêmio.
Se a decisão após a reconsideração é que você não precisa pagar a multa, receberá um aviso descrevendo os novos cálculos. O seu Contratante do Medicare pode decidir que toda a penalidade está errada, ou apenas parte dela. Até receber sua decisão por escrito, você terá que continuar pagando os prêmios que aceitou quando se inscreveu. A carta que você recebe explicando a decisão delineará os novos custos e o prêmio revisado após o Medicare Contractor analisar o arquivo.
Noções básicas sobre opções de seguro de saúde para seu plano de drogas: alguns recursos adicionais
Se você precisar de ajuda para entender suas opções do Medicare ou os Custos dos Medicamentos com Receita, você também pode considerar:
- Entre em contato com o seu Programa de Assistência de Seguro de Saúde do Estado local, que pode lhe fornecer informações locais que possam ajudá-lo.
- Compare os custos de vários planos do Medicare Parte D on-line para ficar por dentro dos preços e prêmios que podem estar disponíveis para você.
- Saiba se o seu estado tem um Plano de Assistência Farmacêutica para ajudá-lo.
- A National Patient Advocate Foundation oferece uma série de webinars para ajudar os pacientes, incluindo um sobre o fornecimento de medicamentos e medicamentos prescritos.
Este artigo fornece informações gerais para fornecer recursos e ajudá-lo a entender os conceitos da lacuna de cobertura e "Doughnut Hole", é apenas um guia. Por favor, certifique-se e verifique com seu representante de cobertura de plano específico ou agente licenciado ou corretor para as condições exatas e limitações de sua cobertura de medicamentos de prescrição de cuidados de saúde e como ele vai funcionar em sua situação.